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Emprunteur n° 1 Assuré 1
Civilité * Madame Mademoiselle Monsieur
Nom / Prénom *
Date de Naissance * (JJ/MM/AAAA)
Êtes-vous Fumeur ? * Oui Non
Votre profession précise *
Statut professionnel *
Risques professionnels *
Contrat de travail *
Salaire / Revenu annuel € / AN
Profession à grande hauteur (+15 m) * Oui Non
Activité avec manutention lourde * Oui Non
Nombre de kilomètres annuels en voiture * Km / an
- dont kilométrage professionnel * Km /an
Pratiquez-vous la moto ? * Oui Non
Quelle est votre taille (en cm) ? Cm et votre poids (en Kg) Kg

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